Home IL VASO DI PANDORA - di Beatrice Bardelli LOMBARDIA – I malati cronici, lo sfascio (intervista)

LOMBARDIA – I malati cronici, lo sfascio (intervista)

by Beatrice Bardelli
Milano, bombardamenti

Intervista al dottor Rocco Imerti, medico di base a Milano, la Riforma dei pazienti cronici in Lombardia, ovvero come sfasciare il sistema della salute

Fece scalpore, nell’agosto del 2019, l’esternazione del sottosegretario alla Presidenza del Consiglio dei ministri, Giancarlo Giorgetti, vicesegretario della Lega, che, al Meeting di Rimini, denigrò pubblicamente la figura del medico di famiglia affermando: “Nei prossimi 5 anni mancheranno 45.000 medici di base, ma chi va più dal medico di base? Il mondo in cui ci si fidava del medico di base è finito”. Gli italiani rimasero allibiti. Ma non i lombardi, o meglio, non i medici di base lombardi che stavano vivendo in prima persona l’ultima riforma della Regione Lombardia, la cosiddetta “PiC” ovvero la “Presa in Carico della cronicità”.

La Delibera n. 6164/2017 della Regione Lombardia (Giunta Maroni), infatti, screditando di fatto la professionalità dei medici di base, aveva creato un modello sanitario organizzativo incentrato sulla figura dei “Gestori”, i nuovi soggetti accreditati dalla Riforma, che dovevano sostituire la figura del MMG (medico di medicina generale) ed il conseguente rapporto di fiducia medico-paziente (garantito dalla L. 833/1978 istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale) per la parte che riguardava la gestione dei pazienti affetti da patologie croniche. Una scelta politica ben precisa, che aveva avuto un lungo periodo di gestazione fin da quando, nel 2011 (Giunta Formigoni), era iniziata la sperimentazione dei CReG (CronicRelated Group) per la gestione della cronicità in modo “efficiente ed appropriato”, qualità che, secondo la Regione Lombardia, non potevano essere garantite dalle cure primarie dei medici di base. Una scelta politica che, da una parte, cancellava il principio fondamentale della Riforma sanitaria del 1978, quello della visione unitaria del paziente che solo il medico di famiglia può avere in quanto conosce la storia clinica del proprio assistito; dall’altra, costringeva il paziente a “disabilitare” il rapporto con il proprio medico di famiglia relativamente alle proprie patologie croniche. Smembrando la propria persona in due parti distinte: quella soggetta a patologie acute per le quali poteva continuare a rivolgersi al proprio medico di famiglia e quella soggetta a patologie croniche che dovevano essere “prese in carico” dal cosiddetto CM (Clinical Manager) del Gestore, sia esso un MMG associato in Cooperativa che uno Specialista ospedaliero. Per capire meglio quale è la reale situazione in Lombardia rispetto alla gestione dei pazienti cronici ho voluto intervistare il dottor Rocco Imerti, un medico di famiglia da oltre 25 anni, a sua volta figlio di un vecchio medico condotto quando fare il medico significava esserlo 24 ore al giorno. Il dottor Imerti ha vissuto in prima persona l’evolversi della riforma lombarda sia come professionista che come sindacalista: opera, infatti, come medico di medicina generale a Cesano Boscone, in provincia di Milano, ed è il segretario organizzativo regionale dello SMI, il Sindacato dei Medici Italiani che raccoglie tutti i medici (MMG, Ospedalieri, Convenzionati interni) di tutte le categorie ed è presieduto in Lombardia dal dottor Lino Focà.

D. Dottor Imerti, cosa sta succedendo nel Sistema sanitario lombardo?

R. In Lombardia esiste una grave problematica, quella di aver dato poca importanza alla medicina territoriale rispetto a quella specialistico-ospedaliera. Un problema che non nasce oggi ma che parte da lontano, dagli anni ’90, con l’inizio della privatizzazione delle strutture sanitarie ma che in Lombardia si è aggravato con la decisione della Regione di approvare, nel 2017, una delibera sulla cronicità. E’ vero che c’era stata un’indicazione del Ministero della Salute alle Regioni di indirizzarsi verso una migliore gestione dei malati cronici, dei pazienti con patologie croniche come il diabete, l’ipertensione arteriosa, le cardiopatie in genere, le broncopneumopatie croniche, le osteoartropatie croniche. Ogni Regione ha scelto la sua strada ma la Regione Lombardia ha dato un’impostazione prettamente centralizzata negli ospedali. Con la riforma sulla cronicità si è creato, infatti, un nuovo sistema organizzativo-sanitario parallelo che prevede di togliere i pazienti che soffrono di una particolare patologia cronica dalle cure del proprio medico di famiglia, con il quale esiste un rapporto di fiducia e stima reciproca, per “arruolarli” in strutture sanitarie dedicate unicamente al trattamento della loro specifica cronicità. Prima della Riforma, i malati cronici avevano il loro medico di famiglia e, tramite lui, venivano seguiti presso le strutture ospedaliere che facevano i controlli prescritti dal medico.

D. Può spiegarci il meccanismo del cosiddetto “arruolamento” del paziente cronico?

R. In Lombardia ci sono poco più di 3 milioni di pazienti cronici che rappresentano poco meno di un terzo dell’intera popolazione che si aggira intorno ai 10 milioni di abitanti. Queste centinaia di migliaia di pazienti sono stati contattati individualmente dall’ATS (Agenzia di Tutela della Salute) territoriale tramite lettera per invitarli ad avviare il proprio nuovo percorso di cura. Nella lettera gli venivano dati i riferimenti sia dei soggetti Gestori (Medico di Medicina Generale/Pediatra di Libera Scelta oppure Strutture sanitarie/sociosanitarie) a cui rivolgersi per essere preso in carico, sia del Contact Center Regionale per avere ulteriori informazioni. All’inizio c’è stata una corsa ad arruolare i pazienti cronici che venivano contattati anche quando si recavano per gli esami in ospedale o venivano informati tramite volantini che trovavano nelle farmacie quando andavano a prendere le medicine. Se il paziente decideva di acconsentire, doveva firmare il cosiddetto “Patto di cura” con il soggetto Gestore che si impegnava a garantirgli l’erogazione delle prestazioni e dei servizi necessari, con modi e tempi predefiniti.

D. E poi?

R. Dopo che il paziente ha aderito firmando un contratto per un anno, rinnovabile, gli viene attribuita la struttura, pubblica o privata accreditata, che lo prende in carico e gli dà il primo appuntamento per fare la prima visita di inquadramento da parte di un medico “paista”, come lo chiamiamo noi, il medico cioè che redige un PAI (Piano Assistenziale Individuale) per la durata di un anno. Nel Piano vengono riportate tutte le caratteristiche del paziente, le cliniche della sua patologia e vengono programmate la terapia da seguire e gli esami da fare durante l’arco di dodici mesi. Di solito, il medico della prima visita effettuata nella struttura di riferimento del paziente cronico rivedrà il paziente solo al momento del controllo, ma in alcune strutture si è verificato che i medici erano insufficienti per cui sono stati assunti “a gettone” altri medici per redigere il PAI ed il paziente, al momento del controllo, ha trovato un medico diverso dal primo.

D. Ma come sono stati convinti i pazienti ad abbandonare, per la parte relativa alla propria patologia cronica, il proprio medico di famiglia?

R. Le informazioni ricevute erano molto allettanti per cui molti assistiti si sono lasciati convincere facilmente. Ad esempio con la promessa del “Ci pensiamo noi!” che ha convinto molti pazienti che non avrebbero più dovuto preoccuparsi di prenotare gli esami necessari e che, grazie alle strutture che li avevano “presi in carico”, anche i tempi di attesa per gli esami sarebbero stati ridotti rispetto a prima. E come strutture intendo le Cooperative di servizi che fanno da tramite tra la struttura stessa ed il paziente tramite il call center, strutture che hanno preso direttamente in carico il paziente e le Cooperative di medici stessi che si sono associati. Non ce ne sono molte in Lombardia, non più di dieci, di cui due a Milano, una per la Zona centro e l’altra per la Zona Sud-Est. La Cooperativa che ha il nome dei pazienti li contatta periodicamente per sottoporli agli accertamenti programmati alla prima visita. Comunque le Cooperative hanno uno scopo prettamente economico…

D. Ma i tempi di attesa si sono ridotti?

R. Assolutamente no. Il vero problema sono i tempi di attesa per gli accertamenti. Una volta, in Regione Lombardia un esame veniva fatto in tempi molto brevi perché c’era una grossa offerta di strutture sanitarie, quasi esclusivamente pubbliche. Oggi, con l’organizzazione rigida delle prestazioni, i tempi si sono dilatati perché il numero delle strutture dove eseguire gli esami, il numero degli specialisti a cui rivolgersi e lo stesso numero dei pazienti richiedenti gli esami è sempre rimasto invariato. Personalmente ho avuto dei pazienti, pochi, che sono stati contattati per aderire e che mi hanno chiesto cosa ne pensavo di questa riforma. E’ bastato che spiegassi loro quali sarebbero stati i problemi che avrebbero dovuto affrontare per convincerli a non aderire.

D. Quanti pazienti cronici e quanti medici hanno aderito?

R. Ad oggi, circa l’8% dei pazienti cronici e circa il 20% dei medici di medicina generale ha aderito alla riforma. Tra l’altro, per convincerli ad aderire la Regione ha previsto un incentivo ai medici, 10 euro lordi per ogni PAI redatto. Personalmente ho molti pazienti cronici, se avessi voluto aderire alla riforma avrei potuto guadagnare molto ma, come la stragrande maggioranza dei medici di base lombardi, non ho aderito perché non sono assolutamente d’accordo con questo tipo di riforma. Prima, i malati cronici avevano il loro medico di medicina generale e, tramite lui, venivano seguiti presso le strutture ospedaliere dove gli venivano fatti i controlli. Prima, il rapporto tra medico e paziente era diretto. Ora, si è voluto cancellare quel rapporto di fiducia che il paziente aveva con il proprio medico di famiglia che poteva contattare tutti i giorni. Chi si è affidato, oggi, alle Cooperative ed ai vari Gestori che, appunto, gestiscono unicamente la patologia cronica del suo “essere paziente”, deve rispettare delle scadenze precise proprio come quando si va a pagare le bollette. Perché i Gestori, diversamente dal medico di famiglia, non sono legati alle necessità reali del paziente, come, ad esempio, quella di poter cambiare una terapia in corso se questa non va, dà problemi imprevisti o non è efficace. I Gestori seguono esclusivamente un sistema rigido, con scadenze prefissate, programmate in agenda. Ed il paziente è costretto a rivolgersi alla struttura che lo ha preso in carico, e che può distare anche diversi chilometri dalla sua abitazione, non solo per eseguire gli esami ma anche soltanto per rinnovare la prescrizione periodica dei farmaci. Perché il suo medico di famiglia, a cui il paziente continua a rivolgersi per la cura delle malattie acute (non croniche), non è autorizzato a farlo.

D. Ma quali sono state le motivazioni che hanno spinto la Regione ad ideare questa riforma?

R. Ce ne sono state due, a mio parere. Una motivazione, diciamo, “nobile”, quella di alleggerire i Pronto Soccorso  dalle emergenze in quanto i pazienti cronici, essendo tenuti sotto controllo, non sarebbero arrivati al punto di stare male e riversarsi nei Pronto Soccorso che sarebbero stati lasciati liberi per rispondere alle vere emergenze. Una seconda, decisamente meno nobile, quella di favorire le strutture private.

D. Cos’è successo durante l’emergenza del Coronavirus?

R. Aver puntato la riforma sull’aspetto ospedalocentrico ha rivelato tutta la sua drammaticità perché è proprio negli ospedali che è scoppiata l’epidemia. Questa generale impostazione centralizzata ha impoverito l’azione del medico di famiglia mentre le Cooperative, che potevano essere di supporto e che erano state autorizzate dalla Regione in questo senso, sono venute meno, come mai? Intanto, i pazienti cronici per i quali erano stati programmati i controlli non li hanno potuti fare, né sono stati visti, né hanno potuto ricevere le prescrizioni dei farmaci e neppure ricevere informazioni sul cosa fare. Nessuno ha fatto nulla: uffici chiusi, impiegati a casa. In pratica i pazienti cronici sono stati abbandonati a se stessi. La Regione dovrà accertare che cosa è successo a livello organizzativo ma dovrà intervenire anche la magistratura per indagare se c’è stata negligenza da parte di qualche responsabile per il mancato intervento a sostegno dei pazienti cronici: un intervento non richiesto da loro ma programmato dai Gestori per imposizione di una riforma regionale. L’aver creato, anzi, solo l’aver ideato questa riforma, è stata veramente una follia. Per non parlare della vicenda dei tamponi!

D. Ovvero?

R. A fine febbraio la Regione ha informato le ATS (Agenzia di Tutela della Salute) che noi medici di base non potevamo più richiedere i tamponi nasofaringei per i nostri pazienti, cosa che avevamo sempre fatto nei nostri studi, e che questi sarebbero stati fatti solo per i casi decisi dalla Regione e solo in tre laboratori da lei indicati tra cui l’ospedale Sacco di Milano ed il San Matteo di Pavia. In seguito, la Regione ha autorizzato tutti i laboratori principali che si trovano presso i vari ospedali ma, se fino ad un mese fa i tamponi venivano fatti solo a chi era ricoverato, ora vengono fatti ai cosiddetti casi clinici. Cioè ai pazienti che noi medici di famiglia segnaliamo in un portale dove l’ATS attinge i nomi per “prenderli in carico” e sottoporli al test del tampone. Un quarto d’ora al computer per ogni paziente solo per adempiere il nuovo obbligo informatico. Potevamo, invece, continuare noi medici di famiglia a prescrivere o prelevare i campioni, o nei nostri studi o indirizzando i nostri pazienti verso un laboratorio del territorio. Era, e dovrebbe continuare ad essere, compito del medico di famiglia decidere sulla necessità del test del tampone e, una volta ottenuto l’esito, accertare l’eventuale infezione e prescrivere una terapia antibiotica o altre terapie più mirate.

D. Il suo giudizio finale su questa riforma?

R. Questa riforma ha creato un baraccone che ha tolto forza alle capacità diagnostiche e terapeutiche di medicina generale ed ha mostrato tutta la sua inadeguatezza a gestire il problema dei pazienti cronici sia prima che durante l’emergenza Covid-19. Come sappiamo, la Sanità in Italia è di competenza delle Regioni e la Regione Lombardia, che è governata dal Centrodestra dalla metà degli anni ’90, ha deciso, da una parte, di smantellare la medicina territoriale, dall’altra, di sostenere le cliniche private con la metà dei finanziamenti destinati al Sistema sanitario regionale, che si aggirano intorno ai 10 miliardi. A settembre scadono i tre anni previsti per la sperimentazione della riforma sulla cronicità e si dovrà decidere se questa legge dovrà diventare definitiva o se l’esperimento è stato un fallimento. Se la Regione fosse rispettosa della verità dei fatti dovrebbe ammettere che questa Riforma della cronicità è stata un vero fallimento. Questa esperienza è stata decisamente negativa per i cittadini e per i medici di base. E’ necessario cambiare e ripensare il sistema della sanità territoriale reinvestendo sul territorio che è stato distrutto, depauperato delle sue migliori risorse. Basta con la storia della cronicità! Basta far gestire la sanità dalle Cooperative. Abbiamo capito che il territorio è fragilissimo e che occorre fare investimenti immediati sul territorio. E’ una vergogna che l’industrializzata Lombardia, la Regione che, secondo l’ex presidente Maroni, vantava una riforma sanitaria da proporre come “un modello di riferimento nazionale”, paghi i suoi medici di base meno degli stessi colleghi europei che, grazie a questo maggiore guadagno, hanno la possibilità di reinvestirlo per migliorare le proprie strutture sia per adeguare i propri ambulatori che per rifornirsi degli strumenti di diagnosi e di cura adeguati. Noi MMG siamo i maggiori testimoni del fallimento di un modello sanitario da rigettare.

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